Dnešní povídání by se mělo dotknout toho, jak vypadá infekce HIV a onemocnění AIDS z pohledu jednotlivce. Možná, že úvod bude někomu připadat v dnešní době všeobecné informovanosti již zbytečný a příliš teoretický, jenže stará pedagogická zásada praví: "I když daná látka byla několikrát probrána, buď si jist, že z toho přesto nikdo nebude nic vědět." Tak aspoň stručně.

Zdrojem viru HIV je jen a pouze člověk, a to ať už je "jenom" nakažený (bez příznaků onemocnění), nebo již ve fází AIDS. Zdrojem nemůže být člověk, který virus v těle nemá. Zdrojem nemůže být ani myš, ani klokan či netopýr, žádné zvíře. Krátce odbočím - v jedné besedě mi přišel dotaz, zda je možno nakazit se při onanii. Po jistých nedorozuměních mi došlo, že tazatel myslel - zda se nemůže nakazit, když sám bez přítomnosti jiné osoby doma onanuje. Uvažoval totiž o užívání kondomu. Ujistil jsem jej, že se nemusí žádných větších vydání na ochranu, natož pak infekce HIV, obávat.

Cesty přenosu ze zdroje na vnímavého příjemce již mohou být různorodější. Člověk HIV infikovaný má virus obsažen ve všech tělních tekutinách. Koncentrace viru v nich je však velmi různá, dostatečná pro přenos na druhou osobu je pouze ve spermatu, v krvi včetně krve menstruační, poševním sekretu a patrně i v mateřském mléce. Kdekoli se tyto tělní tekutiny dostávají na sliznice či do krevního oběhu druhé osoby, může se přenos uskutečnit. Neporušená kůže je pro virus poměrně neprostupná, ale nikdy nelze vyloučit možnost, že někde není malá prasklinka, rozškrábaný pupínek..., proto by i kůže měla být chráněna. Z uvedeného vyplývá, že nakazit se můžeme především:

· takovým pohlavním stykem, při němž se výše uvedené tekutiny s obsahem HIV dostávají přímo do kontaktu se sliznicemi či porušenou kůží druhého jedince;

· krví, třeba nitrožilním aplikováním drog (nepoužíváme-li přísně vlastní nádobíčko), nešťastnou náhodou, třeba při poskytování první pomocí krvácejícímu (samozřejmě už teď by si měl každý rozmyslet, jak by reagoval v takovém případě - zda by chránil sebe i za cenu toho, že druhý třeba bez pomoci zemře, nebo by byl ochoten vystavit se jistému riziku infekce a pomoc poskytnout - to je téma pro rozjímání), krví bylo možno nakazit se také "vinou" zdravotnictví, zde je riziko v našich zemích (ne tak ovšem všude na světě) sníženo na nejnižší možnou míru;

· z matky na plod v průběhu těhotenství (zde se různými opatřeními daří snižovat pravděpodobnost přenosu na pouhých 8 %) nebo kojením HIV pozitivní matkou či kojnou (proto HIV pozitivním matkám se důrazně doporučuje nekojit, ale třeba v Africe to jinak nejde, jelikož bez mateřského mléka by děti chudých rodičů zemřely hladem).

Přenosu pohlavním stykem, který představuje t.č. zdaleka nejčastější, a tedy "nejspolehlivější" způsob, je třeba se trochu víc věnovat. Už minule, v odpovědi na otázku o spolehlivosti ochrany kondomem, bylo otevřeno téma "bezpečného" a "bezpečnějšího" sexu. Bezpečný je totiž jen ten sex, který je mezi partnery spolehlivě HIV negativními a sobě naprosto věrnými. Pak je každý sex bezpečný "děj se co děj". Pojem "bezpečnějšího sexu" se užívá všude tam, kde není naprostá jistota HIV negativity obou partnerů (a moc se osvědčuje být v této věci těžký pesimista) a označují se jím všechny praktiky a užití ochranných prostředků, které snižují riziko přenosu HIV.

A ještě jedna zajímavost. Bylo zjištěno, že přenos HIV je výrazně snazší tam, kde jsou přirozené slizniční bariéry pohlavních orgánů narušeny ještě jinou, další - zpravidla pohlavně přenosnou - chorobou. Čím větší počet pohlavních partnerů, tím početnější "zoologická zahrada" (různé viry, chlamydie, bakterie, prvoci...) na sliznicích pohlavních orgánů, a tím i větší pravděpodobnost, že chronicky narušené bariéry propustí HIV, až na věc dojde.

A ještě něco dodám, to si nemohu odpustit, protože se mi vždycky zrychlí puls a stoupne tlak, když se mám vyjádřit k otázce postoje "obyčejných lidí" k AIDS. Lidé se přenosu HIV bojí mnohem víc, než by měli, ale nechovají se odpovědně tam, kde by se opravdu bát měli. Přenos HIV společným životem v jednom prostoru s postiženým, společným užíváním týchž toaletních zařízení, prádla, nádobí apod. není možný. Opakuji to a zdůrazňuji. Není se čeho bát, vyhnu-li se krvi, spermatu, poševnímu sekretu. Není vhodné používat cizí holící čepelky, tetovací nástroje, jehly na propichování uší apod., tam jde o možnost přenosu krví. Ale jinak - nebojte se HIV pozitivních, bojte se HIV samotného. Už jsem se stal mnohokrát svědkem různých projevů nepřátelství vůči HIV pozitivním a AIDS nemocným, a někdy se mi chtělo brečet z toho pocitu bezmocnosti, jako by se s tím šíleným balvanem "veřejného mínění" a "malého češství" v této otázce nedalo hnout. Proto u nás stále HIV pozitivní nemohou otevřeně veřejně vystupovat. Jsou ohrožováni nejen duševními útrapami z veřejné agrese, ale i agresí fyzickou. Zpět k tématu, neměl jsem tolik odbočovat.

Tak tedy prohovořili jsme stručně zdroj a přenos, zůstává ještě příjemce.

Příjemce. To je téma, o kterém se donedávna moc nepsalo. Koneckonců není ani tak důležité pro praxi, jako je spíš zajímavé. Ne každý je totiž pro HIV infekci stejně vnímavý. To může souviset jednak s už zmíněnou "odolností povrchů", ale především asi s určitým typem a výkonností vlastního systému obranyschopnosti - imunity. Jsou na světě lidé, kteří byli opakovaně vystaveni kontaktu s virem, a přesto se nestali HIV pozitivními. S velkým nasazením se nyní studuje, proč tomu tak je. Na příkladech lidí nakažených transfúzemi HIV pozitivní krve v době, kdy se ještě netestovalo, se však ukazuje, že velikou masou viru lze patrně i tuto přirozenou odolnost prolomit a k infekci dojde tak jako tak. Prosím Vás, rozhodně nikdo nespoléhejte na to, že zrovna Vy jste ti přenosu odolní. Zatím se to nedá přesně a s jistotou změřit a první omyl v této věci vede předčasně do věčného přístavu. Tedy - virus si od nakaženého člověka prošel svou cestou přenosu a vstoupil do nového hostitele. Zatím se nebudu věnovat tomu, co se přesně na úrovni molekul a buněk děje, protože tam od prvního okamžiku začíná neustávající proces a tuhý boj sil dvou organismů, ale zůstanu "na povrchu" - při tom, jak to cítí sám postižený. V prvních dnech po nakažení totiž neví dotyčný nic, cítí se zcela zdráv. Po pár týdnech se však objeví - mohou a nemusí - známky akutní infekce. Většinou to vypadá jako chřipka či nějaké nevýznamné virové onemocnění, někdy se onemocnění může podobat i infekční mononukleose se zvětšením jater a uzlin. V naprosté většině případů však tato fáze HIV infekce zcela unikne pozornosti. Trvá totiž několik dní a i bez jakékoli léčby odezní. Navíc u některých nakažených patrně tato fáze vůbec není vyjádřena, ačkoli virus v jejich těle je a ve svém díle pokračuje dál. Čas běží. Virus je v těle od prvního okamžiku nakažení přítomen a vyjma kratičké příhody akutní virosy se onemocnění nijak neprojevuje. Výrazem aktivity procesu v organismu však je, že se v prvních týdnech, nejpozději snad po čtvrt roce od nakažení, objeví protilátky proti viru HIV. Ty sice dotyčného nijak nechrání před postupem onemocnění do dalších fází, jsou však důležitou diagnostickou známkou, že je virus v těle přítomen. Testy, které by prokazovaly přímo virus, jsou totiž příliš náročné a drahé, takže je nelze provádět ve velkém měřítku, ale testy na "protilátky" proti viru jsou přístupnější a běžné - rutinně se provádějí.

Z uvedeného je vidět, že v prvních týdnech po nakažení je virus sice již v těle, ale chybí protilátky a chybí tedy pozitivita v běžných testech. Chci-li s jistotou vědět, zda jsem se nenakazil, musím jít na testování až čtvrt roku po posledním "podezřelém" styku. Jinak se na negativitu testu nemohu stoprocentně spolehnout.

A nemoc postupuje dál, navenek není nic patrno, pocit plného zdraví zpravidla nic nekazí, a přitom se nakažený může kdykoli stát zdrojem infekce. Přesné laboratorní vyšetření by však v každém okamžiku mohlo říci, v jaké fázi se nemocný-zdravý právě nachází. Tento stav trvá většinou celá léta. Pak ale přijde poslední fáze, označovaná AIDS. Většinou se již dopředu ohlašuje známkami poškozené obranyschopnosti, projevuje se noční pocení, hubnutí, občasné horečky, někdy se zvětší mízní uzliny v celém těle... a nakonec se objeví choroby, které jsou pro AIDS typické. Virem zničená imunita již nedokáže chránit ani před původci, kteří u zdravého člověka onemocnění nemohou vyvolat. Někdy se AIDS ohlásí jedním či více zhoubnými nádory současně. Typický je Kaposiho sarkom, jehož kožní projevy bylo možno vidět třeba ve filmu Philadelphia. Další a další infekce i přes intenzivní léčbu antibiotickými a antivirovými léky organismus poškozují a vyčerpávají natolik, že nakonec podléhá.

V současné době není zcela jasné, zda všichni HIV pozitivní nakonec onemocní, možná, že malé procento do fáze AIDS nikdy nedospěje, ale zase tito dlouho přežívající zůstávají v populaci jako možné zdroje infekce HIV. Vidět na vlastní oči poslední roky a měsíce života nemocných AIDS, to je i pro zkušené zdravotníky velmi těžké. Nemocný je odkázán na nepřetržité užívání mnoha léků, které ho, byť nedokonale a jen dočasně, chrání před rozvojem nemoci. I přes to se objevuje postižení zraku, pohybových funkcí, cítivosti, vznikají neléčitelné průjmy, horečky ... a smrt pak přichází jen jako klidné vysvobození z muk, která si patrně jako zdraví nedovedeme představit.

Nerad bych překročil rozsah textu, který je pro toto číslo Logosu vyhrazen, proto odpovím ještě na jeden dotaz, a do příštího čísla bych si nechal otázku léčby a prevence HIV-AIDS, významu režimu a duševního zdraví a sociálních i ekonomických následků onemocnění AIDS ve světě. A snad se konečně dostanu i k povídání o konkrétních zkušenostech našich HIV pozitivních a AIDS nemocných.

Musí se dva lidé, když jsou oba HIV pozitivní, chránit při vzájemném pohlavním styku?

Ano, musí. Totiž s každou další infekcí virem HIV člověk dostává jiný klon viru, než jaký má zrovna v sobě, a tedy hrozí, že imunitní systém bude "společnými silami" dříve poškozen a AIDS propukne dříve. Vědomě trošku zjednodušuji složitější skutečnost. Ale virus v organismu každého člověka navíc prodělává svůj individuální vývoj, a po letech je trochu jiný, než byl v okamžiku vstupu do organismu. Tak se stává při srovnání virů HIV dvou partnerů, kteří se kdysi nakazili jeden od druhého a měli tudíž zcela totožný klon, že po letech jejich viry už mají poněkud jiné vlastnosti, protože v každém z organismů si šly poněkud "svou cestou". Tak tedy dokonce i u partnerů, kteří se kdysi vzájemně nakazili, je nutno doporučit respektování zásad bezpečnějšího sexu.

Raději bych však řešil jinou otázku, snad se k ní ještě dostaneme, a to je soužití s HIV pozitivním člověkem. Dříve nebo později totiž otázka sexu ztratí svůj význam, i když třeba v partnerství původně hrála velkou roli. Jednak se s narůstajícími zdravotními potížemi některého z partnerů ztratí chuť a leckdy i potence, ale navíc společný život s nemocí přesune zájem jinam. Některá partnerství jsou nemocí utužena natolik, že vyrostou v obdivuhodné a láskyplné spojení, kdy jeden pečuje o druhého s obětavostí a trpělivostí, která až dojímá a zahanbuje. A pokuste se představit si každodenní péči o ochrnulého či slepého ve všech jeho životních potřebách. Jistě, musím přiznat, že většina partnerství břemeno nemoci neunese a rozpadá se záhy po zjištění HIV pozitivity, vždy mě to ale mrzí, protože pak postižený či dokonce nemocný člověk zůstává sám. Je dobré vyhnout se však jakémukoli soudu v těchto věcech, protože by bylo nutno mít na zřeteli příliš mnoho faktů, a to už nebývá v lidských silách. Spíš si tedy přejme, abychom dokázali vidět dál, než kam sahá sexuální uspokojení, a abychom vyrostli ve zralé lidi schopné opravdu nezištné, trpělivé a obětavé lásky. V tom nám jistě bude Bůh pomáhat.

V minulém čísle jsem předeslal téma dnešního povídání - mělo by být o léčbě, prevenci... atd. Z toho, co už o onemocnění vyvolaném virem HIV víme, jednoznačně vyplývá, že jde o onemocnění probíhající zpravidla několik roků, spíše řadu let. Je tedy zdánlivě dost času na nějaký zákrok, který by nepřítele zastavil a zachránil tak život. Jenže - zatím tomu tak není. Původce onemocnění má právě ty vlastnosti, které mu umožňují přežívat všechny intervence ze strany člověka. Je to proto, že virus poté, co se přilepil na "cílovou" buňku, uvolní svůj genetický kód, přepíše jej do kódu vlastního této napadené buňce a včlení ho do jejích chromosomů. Tak tento virus přestane prakticky existovat - zmizel všechen jeho "vlastní" materiál a v buňce zůstává jen prostá informace, navíc tato informace může dlouho spát a nijak zvlášť se neprojevovat. Nicméně právě tato informace dříve nebo později začne pracovat, postupně napadenou buňku zotročí, přinutí ji produkovat další částice viru, které se pak uvolňují do okolí - a to jednak vede k infikování dalších buněk těla, jednak to původní hostitelskou buňku zničí. Až je takto zničen velký počet buněk, projeví se to narůstajícími potížemi postiženého.

Hlavní úskalí je patrně v tom, že virus je "schován" v podobě pouhé informace v jádrech buněk. Tam je téměř nepolapitelný. Zajímá-li nás léčba, pak zatím jen do té míry, že umíme virus zasáhnout, když je mimo buňku, když do ní vstupuje či naopak z ní vystupuje. Současná léčba tedy vypadá takto:

· pokud je postižený pouze HIV pozitivní, ale jinak je zdráv (což mimo jiné v "laboratorní" mluvě znamená, že počet jeho CD 4 buněk je vyšší než 500), nebere žádné zvláštní léky, jen je nabádán, aby dodržoval zdravou životosprávu, dostatečně spal, udržoval se v přiměřené fyzické kondici, jedl zdravě a bohatě stravu s vitamíny... mimochodem, velice důležitý je psychický stav - kde se HIV pozitivní propadne do depresí, tam lze očekávat rychlejší postup onemocnění. A to je "parketa" pro nás, ostatní - můžeme udělat velmi mnoho pro to, aby HIV pozitivní v našem okolí duševně nestrádali.

· v okamžiku, kdy se začne stav postiženého horšit, kdy klesá počet CD 4 lymfocytů, je na místě zahájit antiretrovirovou léčbu - jak už bylo řečeno, ta nedokáže onemocnění vyléčit, ale má za úkol zpomalit nebo (dočasně) zastavit postup choroby. V současné době se jeví jako optimální užívat kombinaci několika léků, které se skrývají za zkratkami AZT, ddI, ddC, saquinavir mesylát...

· a velmi důležitou složkou léčby je boj proti každé jednotlivé infekci, která nemocného ohrožuje - bakteriální onemocnění se léčí antibiotiky, na některé virózy máme antivirové léky, na plísně antimykotika... nicméně obranyschopnost je postupem času tak zdevastovaná, že tyto léky je nutné užívat stále, aby se žádný původce nemohl příliš prosadit. Kvanta léků s postupem choroby narůstají, otravují nemocným život i žaludek, a v závěrečné fázi onemocnění AIDS se přesto objeví nějaké agens, které přivodí přese všechno úsilí smrt.

Všichni, kdo na problematice HIV-AIDS pracují, doufají, že se už brzy objeví nějaký lék či léčebný postup, který umožní zničit veškerý virus v těle infikovaného a tím jej uzdraví. Musíme být ale střízliví - v nejbližší době to patrně nebude, nevyřešených otázek zůstává příliš mnoho. Bohužel, nevyřešených otázek zůstává mnoho ještě v druhé oblasti - v otázce preventivního očkování proti HIV. I zde vynakládá svět obrovské sumy na výzkum (protože kdo bude první, jistě zbohatne a dočká se slávy), nicméně ať si cloním oči jak chci, na obzoru se rýsuje jen cosi nejasného a velmi vzdáleného. Musíme čekat, i my zdravotníci, kteří bychom jistě spolehlivé očkování přivítali jako první.

Takže - neumíme očkovat ani vyléčit, jedinou cestou je se vůbec nenakazit. O prevenci už jsem toho napsal dost dřív, tedy jen pro zopakování:

A: abstinence - pohlavní zdrženlivost až do doby, než najdu toho pravého / tu pravou pro...

B: věrné partnerství, a nejsem-li schopen ani být zdrženlivý, ani věrný, pak je tu...

C: condom a celá řada postupů "bezpečnějšího sexu".

Onemocnění virem HIV má ještě několik dalších aspektů. Především je tu otázka sociální a ekonomická. V každém delším článku o AIDS najdete úvahy nad tím, jak bude vypadat situace v subsaharské Africe. Jsou zde totiž oblasti, kde na AIDS vymírají celá etnika. Umírají muži i ženy, a to v produktivním věku. Zůstávají děti a staří lidé - tedy osoby, které nejsou sexuálně aktivní a nejsou tedy tak přístupné nákaze. Nejsou však schopni se sami uživit - to znamená, že je tu velké nebezpečí hladu, prohlubující se chudoby - jako by bída v rovníkové Africe neznala mezí a hranic.

I tzv. vyspělé země se však nemoci AIDS bojí. Vysoký standard zdravotní péče při velkém počtu nemocných spotřebuje příliš mnoho prostředků, které navíc bude vytvářet méně práceschopných osob. (Pro ilustraci - roční léčba jednoho nemocného v rozvinutém stadiu AIDS u nás stojí třičtvrtě až jeden milion korun.)

Jenže já nejsem ekonom ani sociolog, vidím skutečnost spíš očima jednotlivců, žijících v naší zemi. A i tady je spousta problémů. Onemocnění HIV-AIDS se u nás zatím samozřejmě do celospolečenských ekonomických poměrů nijak nepromítá, to ale neznamená - podívejme se na to z druhé strany -, že jednotliví postižení nemají potíže. Především jde o finanční otázky - vždyť ve dvaceti či třiceti letech má málokdo takové zázemí a majetek, aby mohl kvalitně žít z invalidního důchodu, těžko se shání bydlení, které by bylo možné "utáhnout", to už vůbec nemluvím o těch, kteří mají závazky k rodině, rodičům, půjčky, úvěry... A pak je tu i otázka sociálních vztahů. Jen málokterý náš pacient může říci, že jeho nemoc nijak nezasáhla do jeho mezilidských vztahů. A neizoluje-li postiženého okolí, mnozí mají tendenci izolovat se sami. Příčiny jsou jistě mnohé, velkou roli však stále hraje neschopnost populace chovat se podle dosažené úrovně poznání. A tak nejenže "HIV pozitivnímu radši ani ruku nepodám, co kdyby se to přece jen přenášelo i takto...", ale leckdy i sami HIV pozitivní zbytečně úzkostlivě hlídají své okolí, aby snad náhodou... Prostě ještě hledáme optimální přístup k fenoménu AIDS. Nebojme se, opakuji, tam, kde není čeho, ale chovejme se věcně tam, kde skutečně nebezpečí hrozí.

A teď bych se opět věnoval několika otázkám, které jsem zaznamenal v poslední době.

Nejvíc jsem byl překvapen, že se mě středoškoláci opakovaně vyptávají na "účinnost jednotlivých antikoncepčních metod v prevenci onemocnění HIV" - patrně díky nepochopení problému je u nás ještě řada lidí, kteří se domnívají, že jakákoli antikoncepce chrání před přenosem HIV - a zvlášť časté jsou názory na spolehlivost hormonálních pilulek v tomto směru! - je to hloupost, takové názory je nutné s razancí popírat, jen kondom podstatně snižuje riziko přenosu, protože je účinnou bariérou, musí však být užíván po celou dobu trvání vlastního pohlavního styku. Ani pesar u ženy nepomůže (je ovšem pravda, že se objevují pokusy zavést do širokého používání "vaginální" pesary či membrány pro ženy, měly by mít podobnou účinnost jako kondom, zatím se však, pokud vím, velké pozornosti netěší). Dalším častým dotazem je, zda se může člověk nakazit i jedním pohlavním stykem. Odpověď je - ano, může se nakazit i jen jedním pohlavním stykem. I když je pravděpodobnost malá, přesto jsou mezi námi lidé, kteří takto k infekci přišli. Zatímco jsou i lidé, kteří se nenakazili ani opakovanými nechráněnými styky s pozitivní osobou, jenže - spoléhat se na to rozhodně nedá. Jde o život.

Jen dvakrát jsem se zatím setkal s otázkou, zda se musí obávat přenosu i lesbičky. Samozřejmě, bát se nemusí nikdo (protože strach není nikdy dobrý), ale jisté opatrnosti je třeba, protože poševní sekret obsahuje vysokou koncentraci viru. Zvlášť společné užívání různých pomůcek a manipulací je třeba podrobit kritickému zkoumání. Doporučuje se eventuálně i pomůcky "chránit" kondomem. Vzhledem k vysoké citlivosti viru k běžným dezinfekčním prostředkům je tu i tato možnost...

Poslední otázkou pak zůstává narkomanie. V letošním roce u nás dochází k dramatickému zvratu. Prudce roste počet toxikomanů, zvlášť mimořádně mladých, roste podíl těch, kteří si aplikují drogu nitrožilně, roste zastoupení "tvrdých" drog, zvláště heroinu. Ohroženi nejsou však jen ti, kteří se aplikují drogu nitrožilně (tam je cesta přenosu zřejmá - cizí krví kontaminované nádobíčko), ohrožení jsou i "ne-nitrožilní" narkomani, kteří drogu kouří, vdechují jako prášek či inhalují dým nebo čichají či užívají polykáním - jednak totiž pod vlivem drogy hůře kontrolují své chování, navíc potřebují peníze a opatřují si je často příležitostnou či pravidelnou prostitucí. Takže - i tady pozor.

Tím uzavíráme letošní krátký cyklus o AIDS. Jistě mnoho z toho, co nyní považujeme za vrchol poznání, bude za čas upřesněno a třeba i revidováno. Nejraději bych byl, kdyby už AIDS patřil minulosti a stal se jen nemocí, citovanou v historických příručkách.

- Kája -