Psychosomatická medicína
O lékaři a pacientovi
Vztahům mezi lékařem a pacientem u nás nebývá věnována dostatečná pozornost. Přispívá k tomu racionální pohled na člověka (myslící stroj?) a bagatelizace psychických vlivů. Studium medicíny je orientováno biologicky a až do změn politické situace v roce l989 nebyla tato problematika na lékařských fakultách přednášena.
Chybí čas či schopnost?
Nyní se často diskutuje o tom, zda biologické léčení na základě laboratorních či jiných nálezů je to nejlepší, co můžeme pacientovi poskytnout. Nemoc však vyžaduje biopsychosociální přístup. Pacient někdy nechce slyšet, že jeho nemoc je způsobena též faktory psychickými, samozřejmě vedle biologické dispozice. Nemocí může řešit svoje problémy, žádat o různé výhody, přitahovat pozornost rodičů či manželky, což je příjemné. Může též chápat nemoc jako trest za provinění, mít pocit viny. To někdy podporuje mechanismy, které brání vyléčení.
Pacient nemusí snášet autoritativní přístup ze strany lékaře, může se s ním dostat do konfliktu. V takovémto případě je chyba často ve vztahu lékař-pacient. Psychosomatická a behaviorální medicína se pak snaží o zlepšení informovanosti zdravotníků o této problematice a o určité zlidštění medicíny.
Chyba však může být též na straně pacienta, hlavně pokud jde o neslušného a neukázněného člověka. Pomoc lékaře vyhledávají opilci, narkomani, agresivní psychopati (kteří dovedou i zdemolovat čekárnu), simulanti, netrpěliví lidé, kteří chtějí znát hned přesnou diagnózu a léčbu. Někteří se objednávají na určitou přesnou dobu a pak nepřijdou či se opozdí, jiní pak musejí čekat i několik hodin, až na ně přijde řada.
Už při prvním setkání s nemocným se vytváří vztah mezi lékařem a pacientem a současně začíná diagnostický a terapeutický proces. Čím je menší organický nález, tím je důležitější podrobnější zhodnocení anamnézy (průběhu choroby) a poznání zkušeností pacienta s nemocí. Pacient musí získat v lékaře důvěru, mít od něj informace o léčbě a též zpětnou vazbu, tj. pocit, že mu lékař rozumí. K tomu je však třeba čas - a toho je často v naší medicíně málo. Organizační podmínky pro tento způsob práce nejsou zatím vyřešené. Nemoc totiž prožívá pacient jak na úrovni vědomé (bolest, únava apod.), tak nevědomé. Poznání nevědomých a podvědomých faktorů nemocí již vyžaduje od lékaře větší psychologickou orientaci, která není možná v rychlosti práce např. u obvodního lékaře.
Vzájemné přenosy
Pacient vnímá nového lékaře často na základě zkušenosti s lékaři dřívějšími. Jejich vztah je ovlivňován též tzv. "přenosy", které jsou určovány v ordinaci oživenými vzpomínkami a přáními z dětství, jejichž splnění očekává pacient od zdravotnického personálu. Lidé přenášejí do současného a déletrvajícího dospělého vztahu určité vzorce chování, které původně prožili ve vztahu k důležitým osobám, hlavně k rodičům a sourozencům. Tyto zkušenosti se též odrážejí v prožitku nemoci. Jestliže měl pacient autoritativní rodiče, může též v lékaři vidět, na základě přenosu, silně autoritativní osobu. Může v ordinaci cítit pocit viny, jestliže ho v dětství rodiče obviňovali, že si potíže zavinil sám (např. nastydl po zmrzlině). Negativní přenos může vést k nedůvěře, nejistotě, vzdoru, pomluvám až k agresivitě. Složitější situace nastává tam, kde pacient navštěvuje různé lékaře, aby se uspokojil jejich bezradností nad těžko léčitelnou nemocí. Pozitivní přenos naopak vede k důvěře v lékaře, až k jeho idealizaci.
Pochopení problematiky přenosů lékaři umožňuje lépe pochopit pacienta, zbavuje vztah napětí a zlepšuje spolupráci. Při každém nedorozumění nemusí dojít k alibistické reakci. Lékař ale může svým chováním určitý druh negativního přenosu provokovat. Je též ovlivněn svým přáním, vrozenou reaktivitou, zkušeností. Při paternalistickém (autoritativně rodičovském) přístupu k pacientovi se nemusí správný názor pacienta brát vážně. Lékař může od svých pacientů vyžadovat přehnanou poslušnost. Někdy se takový vztah přenáší z autoritativního primáře na asistenty a nakonec na sestry.
Závislost biosociální
Vše se však nedá vysvětlit popisovanými psychologickými mechanismy. Ve vztahu mezi pacientem a lékařem je mnoho reakcí instinktivních, které jsou u každého individuálně zakotveny genetickým (vrozeným) evolučním vývojem. Proto si pacient většinou hledá v těžších a složitějších situacích lékaře, který mu vyhovuje. Není bez zajímavosti, že i vzezření lékaře přitahuje určité pacienty. Existuje názor, že tlustší lékaři častěji a lépe léčí nemoci metabolické, zatímco štíhlí spíše nemoci nervové a psychické. Zdá se, že kolem určitého lékaře se za nějakou dobu jeho praxe začínají hromadit pacienti s podobnými charakteristikami. To si lékař zpravidla uvědomí zejména v době zastupování kolegy, který je na dovolené.
Pacienti s určitými nemocemi nesnášejí určité komunikační vazby. Například u osob s vysokým krevním tlakem paternalistický a dominantní přístup vyvolává skrytou útočnost. Vzpomeňme si na psychosomatickou charakteristiku těchto jedinců (tygr v kleci). Na některé osoby naopak působí určitý autoritativní přístup příznivě. Toto rozpoznat je již trochu uměním a není možné se je naučit podle nějaké šablony. U akutní nemoci, kdy je pacient bezmocný a závislý na ošetření, je ovšem paternalistický přístup nutný. Rušivý může být u dospělého pacienta, trpícího chronickou nemocí. V takové situaci má být vztah mezi lékařem a pacientem přátelský, založený na porozumění, i když lékař vždy bude lehce dominovat.
Na uvedenou biosociální závislost nás upozorňuje konstituční homeopatie. Typ ženy "Platina", hrdá až povýšená, štíhlá, černovlasá, žárlivá a nápadně oblečená (většinou), s množstvím šperků a zdůrazňováním vznešených předků, má často následující způsob chování k lékaři. Objedná se na určitou dobu, pak volá, že nepřijde, objeví se neohlášena v jinou (většinou nevhodnou) dobu a dožaduje se rychlé léčby. Jiný typ - "Lachesisis" - je organisačně schopná silnější žena s trudovitým obličejem, inklinující k určitým nemocem. Vzhledem k tomu, že je upovídaná (až ukecaná) více odpoledne a večer, zvou si ji homeopaté raději do ordinace ráno. Plačtivá, většinou blond "Pulsatila" s modrýma očima a světlou pletí chce být litována, potřebuje soucítění. Na těchto malých ukázkách vidíme naznačené biosociální souvislosti. Kdyby si jich školní medicína všimla, mnohé kritické názory na homeopatii by se zmenšily. Právě díky homeopatii vidíme, jak individuálně se v medicíně musí postupovat i ve vztazích mezi lékařem a pacientem.
MUDr. Felix IRMIŠ